一落千丈：波音大调查

美国良心纪录片《一落千丈：波音大调查》揭露了波音公司在与麦道合并后丧失安全至上的企业文化，一切向钱看，最终导致737MAX存在重大安全质量问题，造成两架此类波音飞机在短短五个月内因相同问题相继失事，三百多人丧生的悲剧发生。影片很多地方让人反思，很多事中外莫不如此：

其一，对于存在的问题，不是积极面对去解决问题，而是解决谁提出问题的人。至于问题照旧，不去管它。

其二，难以理解，明知结果会发生如此重大悲剧，仍然把飞机推向市场，而且不做说明和培训，这显然有谋杀之嫌，但21年1月美国司法部起诉波音诈骗，波音居然可以通过支付25亿美元的赔偿让公司避免了刑事起诉，美国对违法犯罪行为也居然可以用金钱让其逃脱法律制裁。

其三，FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架737max飞机出事，为什么可以给波音看，而不公之于众，也不采取任何措施？FAA这个政府监管部门在这里到底扮演了什么角色？而且当年全世界大多数国家都禁止波音737max的时候，FAA还在力挺波音，最后还是总统特朗普出面禁飞。

其四，财大气粗的公司和老板虽然听不进不同意见，虽然可以解聘员工，但员工有发言权和批评权的自由，可以提不同意见，公司和老板还无法任性到动用公权抓捕本事。而且良心媒体和记者可以深度曝光和追究其隐瞒和欺骗等违法行为，公司和老板再多的钱也封不了口，无可奈何。

迄今为止，波音公司依然没有承认错误，只是让CEO拿了6200万美元的分手费后辞职走人。20个月的禁飞后，737max重新上天。说实话，今后还是要尽量避免乘坐波音737max。

今天下午看了《一落千丈 波音大调查》，算是半部纪录片吧，整部电影是有导向的。

讲述的是波音公司为了竞争市场，升级了737机型，推出了更大更省，让航空公司更有利润空间的波音737MAX，因为设计的改变，波音公司加入了MCAS系统，这个系统会通过传感器的数据以及其他一些操作而被激活，激活后会强制使机头压头，原意是为了飞机在头重尾轻的时候，头仰太高而恢复飞机平衡。而在错误的数据下，会使飞机在平飞的状态下依然被压头，最后俯冲而下。困难的是，狮航失事前，波音甚至没有告知飞行员有这么一个系统，以致于狮航的飞行员在出事时甚至无法自救，且安全系统的权限高于人手操作。

而电影的后半部分提到了更为深层次的原因是资本的影响，使波音从安全、质量至上走向了利润至上，人事管理和文化氛围也发生了变化，从而发生了后续的事情。

整部电影的剧情，节奏都安排得很好，看完后会让大家认为错的都是波音公司，淡化了USA 官方对于设备的监察。有时候想想，哪怕是航空公司和机长，执飞新的飞机，关于飞机的资料来源也是厂家，而如果厂家提供的资料是不完全的，那将是很可怕的事情。而且航空公司和机长也许并没有那样的义务，去解构一台飞机，去那么彻底的了解它。而且是在厂家表示没有大改动的情况下。这个时候，也许更需要上面的监督了。

如同《资本论》那句话：“资本家害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。一旦有适应当的利润，资本就大胆起来。如果有百分之十的利润，他就保证到处被使用；有百分之二十的利润，它就活跃起来；有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。”

无法想象当时的飞行员是多么的绝望，想起了以前看的《萨利机长》，还记得那个所有空乘在喊Heads down, Stay down的场景。当飞机失事的时候，空乘们也许是最想大家一起活下去的人，只是狮航和埃航最后还是没成功。

其实看这部的原因是因为3月的东航空难事件，而最终的原因，等官方公布吧。

只是有一些原本可以避免的人祸，却没能避免，这比自然灾难更让人觉得难受和生气。终究认为，人命比别的一些东西重要。

本文首发于个人公众号：黑白的解忧杂货铺

每天，成千上万的航班穿行于世界各地。大多数人都觉得坐飞机很舒服。

穿行在高空，欣赏着壮丽的山河大地，落地时已到达目的地。

有时特价机票甚至比其他交通工具更便宜，很多人都习惯了乘坐飞机。

然而，由于飞机的特殊性，一旦发生事故可能就是灾难性的。

很少有人深入了解过航空事故，但在今天这个航空旅行越来越便捷的时代，我们有必要知道得多一些——一落千丈：波音大调查

纪录片《一落千丈：波音大调查》就记录了2018年发生的两起重大航空事故。

曾获奥斯卡提名的电影人罗瑞·肯尼迪，揭露了航空企业的贪婪，如何导致两架波音737MAX飞机，在短短五个月内相继失事。

航空界有句老话：“如果不是波音飞机，我就不坐。”

波音公司有着非常传奇的历史，是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。

很多国家的客机都是波音公司制造，曾经的波音飞机就是安全的象征。

每时每刻，都有一万架波音飞机在150多个国家飞行。

一直到2017年，世界上任何地方都没有发生过大型波音客机坠毁的事件。

然而在2018年10月，属于印度尼西亚的狮航610，从雅加达起飞几分钟后从雷达上消失。

这架载有189人的全新波音737，在起飞不久后坠毁。

机上人员全部遇难，无人生还。

那是一架由波音公司生产的全新737MAX飞机，是737飞机的升级版。

它的坠毁方式是高速俯冲地面，可以说非常惨烈。

以下为模拟画面——

这场事故发生得很蹊跷，当天天气很好，失事地点离机场很近，而且那是一架全新的飞机。

找到黑匣子之后，事故原因逐渐浮出水面。

飞行数据记录器显示，起飞后左侧迎角指示器出现了故障。

此外还有什么未知的东西，不断用力将飞机的机头向下压。

尽管飞行员在对抗，试图把飞机拉回来，但机头还是被压向地面，直至坠毁……

当时的波音公司CEO丹尼斯·米伦伯格只是回应：“我们不能对调查发表评论。”

然而，波音公司背地里却说：“如果是一个美国飞行员就不会发生这种事”，暗指事故责任在狮航的印尼机组成员水平有限。

波音公司甚至调查印度机长巴夫耶·苏尼加在哪儿受的飞行训练。

然而讽刺的是，他就是在美国完成的训练。

最后，波音公司终于发布了一份声明，称狮航飞机的机动特性增强系统（MCAS）启动错误。

声明一出众人哗然，飞行员都表示从未听说过这个MCAS系统。

原来这个MCAS系统连接着迎角传感器，它的作用就是将机头向下压。

一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。

狮航坠机事件中，一个迎角传感器坏了，错误激活了MCAS系统，飞行员没有及时关闭系统。

机头就不断被向下推，直至坠毁。

波音公司认为，事故责任在于机组人员没有及时关闭MCAS系统。

然而，事实上波音公司从未告诉狮航飞行员，有这样一个系统存在。

更没有告诉他们一旦系统触动，只有10秒时间死里逃生。

接下来波音公司是怎么做的呢？

他们表示会在6周后会修复这个问题，除此之外，在这6周内什么事也不会做。

换句话说，这款有严重安全隐患的飞机还在世界各国继续飞。

而且波音公司坚持宣称，这款737MAX飞机是安全的。

打脸来的如此之快，不久后又一起坠机事故发生了。

2019年3月10日，也就是狮航事故发生19周后，埃塞俄比亚航空公司一架航班从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁，机上157名乘客和机组人员全部遇难。

当遇难者家属来到事故现场，他们看到的是飞机碎片以及凌乱四散的乘客行李，以及地面上被飞机撞出的一个洞，飞机以每小时800千米的速度直撞向地面。

这次事故和狮航坠毁的那架飞机是同一个型号，坠机地点也是靠近机场，天气不坏。

完全一模一样的悲剧，再次发生。

这款737MAX飞机是波音公司最畅销的客机，但在短短五个月内却发生了两起坠机事件。

更可怕的是，世界上很多主要的航空公司都在使用这种新型飞机，数百架飞机已经投入使用，数千个已经被订购。

有人开始呼吁，停飞这款飞机。

然而，波音公司仍坚持737MAX飞机是安全的。

在坠机的第二天，只有中国停飞了这款型号的飞机。

这引发了全世界其他国家纷纷停飞，包括澳大利亚、新西兰、马来西亚、新加坡、法国、德国、意大利、英国、爱尔兰、荷兰……

事故调查还在继续，调查人员在埃塞俄比亚事故现场发现了起重螺丝。

起重螺丝的作用是操纵飞机稳定器，而被发现的起重螺丝处于完全朝下的位置。

这就进一步确定了，事故原因与机动特性增强系统（MCAS）有关。

至此，当时的美国总统川普才进行了停飞处理。

安装了机动特性增强系统（MCAS）的737MAX8和737MAX9航班全部停飞。

这也成为史上唯一被美国总统停飞的飞机。

但即使在MAX飞机被停飞之后，这些飞机必须飞到指定的存储设施，而得知真相的飞行员都不愿再驾驶这段路程。

与此同时，坠机家属开始来到华盛顿示威游行，他们当中有人因为坠机事故失去了几乎所有亲人。

五个月内造成346人死亡的两次坠机事故，成了美国交通基础设施委员会历史上最大的调查案。

而波音公司故技重施，再次将事故责任转移到埃塞俄比亚飞行员身上，认为坠机是由于飞行员操作不当。

因为在狮航事故之后，他们已经将机动特性增强系统（MCAS）的操作说明告知了所有飞行员。

为此，波音公司展开了声势浩大的公关行动。

他们还要求埃塞俄比亚飞行员，出示飞行员资格和培训证明。

然而，随着调查的深入，更惊人的事实浮出水面。

调查人员发现事故发生时，埃塞俄比亚的机组人员不仅意识到机动特性增强系统的启动，并且也按照波音公司的指示去做了，关闭了机动特性增强系统。

但飞机依然没有逃脱坠毁的结局。

至此，我们不得不怀疑这家全球最大客机制造商怎么会如此离谱。

波音公司之所以取得成功，当然靠的是技术实力。

曾经的波音公司也确实奉行的是安全第一，而且公司内部趋于扁平化管理，员工发现哪里有问题可以直接提出来而不怕被解雇。

工作氛围十分融洽，前员工形容当时就像个大家庭。

直到1996年，波音公司与麦道公司合并。

麦道公司把他们的商业计划带进波音公司，认为最重要的事情是赚钱。

华尔街要求利润回报，他们想让波音像一家大型工业公司一样给予他们回报。

曾经，波音公司的企业文化是保证质量和安全，不走捷径。

为了在日趋激烈的客机市场竞争中胜出，曾经重视安全的传统向金钱妥协了。

所有飞机都必须降低成本，工人数量被大幅减少，所谓用更少的资源创造更多的价值。

此外，麦道公司奉行人情社会那一套，技术人员的意见一再得不到重视。技工加速生产，质检却一再放松。

发生坠机事故的737MAX型飞机的前身是波音737，为了在市场竞争中胜出，波音公司没时间研制新型飞机，就在737的基础上改造。

机身变得越来越长，引擎越来越重。

由于引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装上了MCAS系统，一旦触动就会把机头往下压。

而两架飞机坠毁的原因，都是因为MCAS系统被莫名其妙的触动了。

而一旦被触动，飞行员只有十秒来关闭它，超过十秒就只能等死了。

飞行员们之所以不知道MCAS系统是因为，如果强调MCAS是一项新功能，就需要安排飞行员培训，这一下成本就上去了。

波音公司就向各国航空公司保证，他们的飞行员将不需要模拟训练。

理由是这架飞机跟老机型737区别不大。

不幸的是，就在坠机发生的前一年，狮航还在询问波音公司是否需要额外的训练。

波音公司的回应却是：驾驶MAX机型绝对不需要进行模拟飞行训练。

他们甚至还在邮件中嘲讽，狮航的小心翼翼。

波音公司确实取得了商业成功，他们已经卖出了超过5000架MAX飞机。

这个产品让华尔街的财务业绩达到了波音前所未见的水平，股票价格暴涨。

737MAX本将成为波音公司未来几十年里主要的收入来源。

好日子却在2018年10月狮航的一声巨响中结束了。

众所周知，坠机事故往往十分惨烈，很难有人能在这样规模的灾难中幸存。

而纪录片《一落千丈：波音大调查》中的两起事故，原本完全可以避免，并非人力不可抗的意外，而是系统本身的问题。

飞行员在没有经过训练的情况下，只有十秒死里逃生，狮航飞行员更是连这十秒都不知道……

很难想象全球最大的客机制造商，为了利润做出的如此离谱的隐瞒行为。

这部纪录片恰恰揭示了一个显而易见的道理：

在人命关天的事情上投机取巧，终将不会有好结果。

毕竟生命比什么都珍贵。

*本文作者：RAMA

因为MU5375事件把这部纪录片找出来看，看完让我瞠目结舌，但推荐所有人观看。一家大型跨国企业和它的监管机构竟然能如此利益至上，继而罔顾产品质量安全、罔顾他们一直标榜的”社会责任“，甚至罔顾人命。难以置信。

看完对美国政府唯一的赞美是：感谢这部电影可以被拍出来并让大家看到，虽然最应该感谢的是拍摄团队。

拍摄团队非常用心，采访了他们能够触及的利益相关者（飞行员、飞行专家、飞行员联合协会、参与调查的官员、波音公司前雇员、遇难者家属、一直深度参与调查的记者等），即使波音不愿意就一些敏感话题接受采访，但他们也给出了书面回复。也剪辑了一些聆讯及新闻画面进影片，总的来说是信息量比较足且让人信服的纪录片。

影片也没有像很多灾难/事故纪录片一样停留在挖掘遇难者们背后的故事，或者仅仅浅层陈述调查结果和事故发生的直接原因，而是不断带着观众去挖掘深层及背后的原因。

-为什么飞机会坠落？因为飞机单一传感器失灵，引发MCAS系统启动，不断压低机头，从而争夺飞行员对飞机的控制权。

-为什么MCAS系统这么重要，飞行员竟然毫不知情？因为波音说737MAX是在737系列上的更新，对外宣称没有重大变动，甚至无需飞行员上模拟机培训，也极大缩短了FAA审批的时间。

-为什么波音要隐瞒MCAS系统这一极其重大更新？因为他们不想因为要培训飞行员而付出更高成本，也影响飞机销量。

-为什么波音要制造MCAS系统？因为他们要在737老机型上改装更高燃油效率的引擎，这种引擎体积更大，安装后可能导致飞机攻角过大，所以要安装MCAS系统来自动平衡。

-为什么波音要在1969年就推出的737系列上改装更高燃油效率的引擎，而不是重新推出全新机型？因为他们最大的竞争对手在2010年推出320neo后迅速赢得市场。波音不愿意花七八年时间去设计并推出一款新机型。

-为什么波音高层知道设计的权限，却还是对质量和安全熟视无睹？因为他们需要MAX畅销带来的经济利益（股价的上涨）。

说到底还是资本市场对企业决策层的影响，我们学财务管理的第一课就是——财务管理目标是股东财富最大化。而对于上市企业来说，股票市值基本上就代表了股东的价值。波音曾经的工程师们说，1997年波音与麦道合并后，麦道的管理层变成了合并后公司的管理层，波音的风格就变了。他们更追逐华尔街的看法，一味追求利润和股价，不再那么重视“质量”和“安全”，好像他们“是一家洗衣机公司”，而不是承载着无数人生命安全的客机巨头。不考虑质量的降本增效、追求速度，听起来好像很熟悉？是不是也很像我们所说的内卷？

追求股东财富最大化本身并没有错，就好像金钱并不是原罪一样，但资本家肆无忌惮的贪婪就是错。波音一直都了解事故发生的原因，从开始设计737 MAX的2013年开始。可他们依旧在第一次狮航事故后，大言不惭地宣称自己的飞机绝对安全，把责任往狮航，甚至往飞行员身上引导。更别提2020年，FAA宣布MAX可以复飞后，波音公司再次开始大张旗鼓宣传这款飞机的安全性。

这家跨国企业的“社会责任感”，企业家的“社会责任感”，成了天大的笑话。

纪录片不是编写故事，并没有一个好结局。事故调查的最后，波音被美国司法部门起诉，赔付了25亿美元，并因此免于刑事责任。可就在判决不久前，事故发生时时任波音公司CEO的丹尼斯·米伦伯格在董事会的压力下辞职，获得了6200万美元的股票及赔偿金。一位应当承担过错的高管，除了辞职没有承担任何责任，还获得了高达300多条生命赔偿金40分之一的物质补偿。

影片中有几个细节让我感触颇深。首先是在2019年737 MAX第二次埃航的空难发生后第二天，中国是第一个宣布停飞该机型的国家，而特朗普是在多个国家陆续宣布停飞该机型的三天后才宣布禁飞。更鲜明的对比是，FAA（美国联邦航空管理局）在第一次狮航空难发生后，已经做过一次技术测试实验（TARAM），实验早已证明737MAX的设计故障可能导致飞行生涯中约15次的坠落，即每两年可能发生一次重大事故。但FAA并没有选择禁飞。公正严格监管的重要性不言而喻，随后美国也对航空安全相关法律做了相应的修改。

其次是埃航的遇难乘客、一位美国女孩儿的父亲几次接受采访时说的话。他说遇难者家属们在每次聆讯时都会带遇难家人的照片，但波音公司反对说他们带了抗议牌。他严厉地回答，“这不是抗议牌，是我们心爱的家人。”他说波音CEO尼斯·米伦伯格在庭上接受质询时都没有正眼看过他们，仅在参议员布鲁门萨尔请各位家属起身并举起自己遇难家人的照片时，才转头看向他们。他说听说尼斯·米伦伯格对着摄像机道歉了，但从来没对家属们道歉。

最后用某位被采访对象说的话结尾吧：波音公司是拥有历史底蕴及良好信誉的大企业，但也需要被质疑，我们都需要保持怀疑的态度。All of us should be skeptical.

在如此惨烈的背景下观看了本纪录片，让我深深陷入反思的是制造业的核心是制造、创造先进、安全、实用的产品。但在经过多年金融体系的思维训练后，我突然发觉（或许很早就意识到），美国式金融存在着巨大弊端。像波音这样伟大的企业，在经过华尔街改造后，从工程师驱动转变为财务驱动，高管不再关注产品的质量、员工的意见，仅仅只关注分红和股价，而飞机✈️不比其他，这是事关100多条鲜活的生命，可能是你，也可能是我，而波音公司却用制造电饭煲的方式制造飞机，实现利益最大化，是不可持续的。在此，联想到昨日阅读了曹德旺先生对福耀科技大学的设想，要培养“产业工匠式”的管理人才，狠抓质量，因为质量是一种系统工程，它是设计出来、是管出来的。我突然也理解了，为什么要给资本设置“红绿灯”，在未来中国发展大国重器中，资本需要发挥起创新的作用，但更重要的是，资本不能妨碍产品的质量和安全体系的打造，否则一切便都本末倒置了。

1.由于空客新型号A320neo节能设计，抢占了波音的市场。为了与其竞争，波音没有时间研发新型号，于是在737NG基础上推出第四代MAX，该型号换了节油引擎。

2.由于新引擎太大，需要安装的位置更高，导致在飞行时迎角会变大，机头上抬可能导致失速，因此需要不停调整姿态。

3.为了解决问题2，引入MCAS系统，可以根据迎角传感器数据自动调节水平尾翼（按头）。

4.新飞机上线前，需要飞行员停飞培训，而这会增加成本(也会降低竞争力)，于是波音的某次内部会议中给出处理方案是：对外宣称这是对速度配平的微调，而对内仍称为MCAS。由于速度配平系统在原机型已有，所以无需模拟飞行培训。

5.在MAX试飞时，波音发现问题2在起飞阶段即会发生，而并是不原先以为的只在飞行阶段，所以需要给MCAS提升优先级，使其对水平尾翼的调节所占飞行区间更长、角度范围更大。

6.为了节约成本，只使用了单一迎角传感器。(高安全性等级但单余度）

7.波音内部安全问题协调单上写明，该系统失效情况下，如飞行员不能在10秒内做出反应，则会导致灾难性后果。（10秒！）而前提是需要对飞行员进行培训。然而，狮航的飞行员并不知道有MCAS这个东西存在。

8.狮航坠机后，波音不得不向飞行员介绍MCAS系统，埃航的副驾确实关闭了MCAS，但还是来不及挽救。

9.在坠机前一年，狮航曾向波音提出要进行额外训练，以求更安全。波音说：驾驶MAX机型绝对不需要进行MAX模拟飞行训练。并嘲笑狮航的谨慎“because of their own stupidity”。

10.在推出MAX后，波音的市场占有量再次超越了空客。

11.狮航迎角传感器故障，发送错误指令，飞行员收回襟翼，MCAS被触发启动，下压机头，而飞行员不知道原因。

12.狮航事故后，FAA做过评估，预测这型飞机如果不解决该问题，在飞机服役生命周期中，可能会再有15次坠机。

13.波音提出暂时使用软件修复该问题，FAA同意了。

14.737MAX在2020年10月拿到FAA的复飞许可，

15.2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋诈骗FAA，波音同意支付25亿美元罚金和赔偿金，以避免刑事诉讼。